Juillet décembre questionnaire nlle P

Nom de famille

Prénom

E‑mail

Téléphone

Date de naissance (arrêt des RDV à 13 ans révolus)

Numéro de sécurité sociale du parent accompagnant (pas de l'enfant)

Sélectionnez l'âge de votre enfant

Moins de 3 ans

Entre 3 et 7 ans

Entre 7 et 13 ans

Plus de 13 ans

Sélectionnez le type de RDV demandé

Bilan spécifique - 60€

Bilan MTDENTS - si éligible

Sélectionnez la ou les propositions en rapport avec votre demande

Visite annuelle de contrôle sans suspicion de caries ou sans caries visibles

Il y a des caries / des dents cassées en bouche / des abcès dentaires

Mon enfant a peur du dentiste / des soins se sont mal déroulés dans le passé / Mon enfant a besoin du MEOPA (masque qui aide à se détendre)

Mon enfant a mal (ne dort pas la nuit, a du mal à manger, la joue gonflée)

Mon enfant est tombé·e, une ou plusieurs dents sont cassées

Je souhaite un avis pour une éventuelle frénectomie / frénuloplastie

Autre

Je joins une photo de la / des zones problématiques pour être pris·e en charge plus rapidement (5 fichiers maximum)

Sélectionnez si nécessaire : je suis adressé·e par :

Un·e dentiste

Ma / mon pédiatre

Un·e orthodontiste

Un·e kiné ou orthophoniste

Renseignez ici le nom du ou de la praticienne

Je joins obligatoirement le courrier / les radios réalisées (6 fichiers maximum)

Vous avez besoin de nous transmettre un message : c'est ici !

Vous souhaitez être suivi·e par une dentiste en particulier ? Dites le nous ici. (Attention : Dr Goineau quitte le cabinet en septembre et Dr Gustau ne revient qu'en décembre, nous ferons au mieux en fonction de l'urgence de la situation de votre enfant)

Cliquez sur envoyer. Votre formulaire sera bien envoyé même si cela vous remonte tout en haut de la page :)

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