Patient·e déjà venu·e

Afin de vous orienter vers la bonne dentiste au bon moment, nous vous remercions de répondre à ce questionnaire.

NB : sur la période juillet - janvier, seulement 2 dentistes sur 3 seront présentes au cabnet. Le délai pour un nouveau RDV sera augmenté, nous l'évaluons à 4 mois au lieu de 2 habituellement.

Veuillez noter que sans questionnaire rempli, votre demande ne sera pas traitée.

Nom de famille*

Prénom*

E‑mail*

Téléphone*

Numéro de sécurité sociale du parent accompagnant (pas de l'enfant)*

Sélectionnez la ou les propositions en rapport avec votre demande*

Visite annuelle de contrôle sans suspicion de caries ou sans caries visibles

Il y a des caries / des dents cassées en bouche / des abcès dentaires

Mon enfant a mal (ne dort pas la nuit, a du mal à manger, la joue gonflée)

Mon enfant est tombé·e, une ou plusieurs dents sont cassées

Je souhaite un avis pour une éventuelle frénectomie / frénuloplastie

Autre

Je joins une photo de la / des zones problématiques pour être pris·e en charge plus rapidement (5 fichiers maximum)

Sélectionnez si nécessaire : je suis adressé·e par :

Un·e dentiste

Ma / mon pédiatre

Un·e orthodontiste

Un·e kiné ou orthophoniste

Renseignez ici le nom du ou de la praticienne

Je joins obligatoirement le courrier / les radios réalisées (6 fichiers maximum)

Choix de RDV

Le plus rapide possible

Pas pressé·e, je suis ok pour un RDV lors des vacances d'octobre

Pas pressé·e, je souhaite attendre les 3 ans de mon enfant pour bénéficier du bilan MTDENTS

Vous avez besoin de nous transmettre un message : c'est ici !

En l'absence du Dr Gustau ou du Dr Goineau, le contrôle sera réalisé par nos autres consoeurs en fonction des spécificités de votre enfant. A partir de janvier, nous retrouverons une équipe complète, les contrôles du Dr Goineau seront assurés par notre nouvelle super dentiste !

Cliquez sur envoyer. Votre formulaire sera bien envoyé même si cela vous remonte tout en haut de la page :)

infocabinetpetitesouris@gmail.com

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